Contoh format surat keterangan domisili

DUSUN SUKACAI DESA RANCAH
KECAMATAN RANCAH KABUPATEN CIAMIS

JL. Warung Jeruk No 215 Dusun Sukacai Desa Rancah Kec. Rancah Kab. Ciamis

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 005/123/SKC.01/CD.04/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Sukacai Desa Rancah Kec. Rancah Kab. Ciamis Menerangkan bahwa :
Nama                : Nama Anda
Jenis Kelamin            : Laki-laki
Tempat tanggal Lahir        : Ciamis, 07-12-1973
Pekerjaan            : Karyawan
Status Perkawinan        : Kawin
Agama                : Islam
Alamat                : JL. Warung Jeruk No 105 Dusun Sukacai Desa Rancah Kec. Rancah Kab. Ciamis
Jawa Barat

Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang pada saat ini berdomisili di JL. Warung Jeruk No 105 Dusun Sukacai Desa Rancah Kec. Rancah Kab. Ciamis

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Sukacai, 04 Oktober 2014
Kepala Kelurahan



Dede Rasnen